醫(yī)改實(shí)施已近三年，各級(jí)政府及各部門(mén)積極推進(jìn)改革，目前在多個(gè)方面已顯現(xiàn)出改革成效，但也在不同程度出現(xiàn)了“大躍進(jìn)”傾向。所謂醫(yī)改“大躍進(jìn)”，并不是說(shuō)醫(yī)改的步子邁的太大、太快了，而是在一些領(lǐng)域沒(méi)有按照客觀發(fā)展規(guī)律推進(jìn)改革；忽視了各項(xiàng)改革的系統(tǒng)性和統(tǒng)籌協(xié)調(diào)性；過(guò)度追求政績(jī)、不實(shí)事求是、甚至虛報(bào)數(shù)字。主要表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面。

1、在條件不具備的情況下推進(jìn)改革，超越了客觀發(fā)展規(guī)律

很多地區(qū)政府投入不到位，沒(méi)有建立起對(duì)基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的有效激勵(lì)，基本藥物和收支兩條線政策目標(biāo)難以實(shí)現(xiàn)?；鶎有l(wèi)生機(jī)構(gòu)公共衛(wèi)生人力資源嚴(yán)重匱乏，且整體質(zhì)量不高，尤其是農(nóng)村基層，村醫(yī)隊(duì)伍青黃不接，影響到基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化政策目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。公立醫(yī)院管理涉及發(fā)改、財(cái)政、編辦、人保、衛(wèi)生、藥監(jiān)等多個(gè)部門(mén)，但目前部門(mén)間合作程度不高，只是衛(wèi)生部門(mén)“單兵作戰(zhàn)”，只能依靠行政命令推動(dòng)預(yù)約診療、優(yōu)質(zhì)護(hù)理等醫(yī)院內(nèi)部管理方面的改革，公立醫(yī)院存在的體制、機(jī)制問(wèn)題難以得到解決，依靠行政命令推動(dòng)的醫(yī)院內(nèi)部管理改革，也會(huì)因價(jià)格、補(bǔ)償機(jī)制等方面的改革不到位，導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員缺乏參與改革動(dòng)力，嚴(yán)重影響改革效果。在今后公立醫(yī)院籌資模式等戰(zhàn)略性和方向性問(wèn)題上并沒(méi)有達(dá)成共識(shí)的情況下推進(jìn)公立醫(yī)院改革，只能是一些戰(zhàn)術(shù)措施，且具有不確定性，會(huì)因今后戰(zhàn)略的改變而改變。在事業(yè)單位改革、人事制度改革等方面政策并不明確的情況下，推進(jìn)的衛(wèi)生機(jī)構(gòu)改革則只是“無(wú)本之木”，會(huì)給目前改革路徑和措施選擇帶來(lái)很大的不確定性和不穩(wěn)定性；監(jiān)督缺位或不到位是我國(guó)各個(gè)領(lǐng)域普遍存在的問(wèn)題，再加上情法結(jié)合處理社會(huì)經(jīng)濟(jì)事務(wù)的國(guó)情特點(diǎn)，導(dǎo)致“違規(guī)”成本過(guò)低，政策或改革目標(biāo)難以有效實(shí)現(xiàn)。

總之，目前部分醫(yī)改措施的實(shí)施條件并不完全具備或并不成熟，改革設(shè)定的部分目標(biāo)很難實(shí)現(xiàn)。在這種情況下強(qiáng)行推進(jìn)相關(guān)改革，違背了循序漸進(jìn)的原則，超越了客觀發(fā)展規(guī)律。

2、片面追求一些領(lǐng)域的改革速度，忽視了改革的系統(tǒng)性、綜合性和協(xié)調(diào)性。

醫(yī)改方案中提出5項(xiàng)重點(diǎn)改革是有關(guān)聯(lián)的，各項(xiàng)改革同步推進(jìn)才能夠?qū)崿F(xiàn)改革目標(biāo)。但目前各部門(mén)和各項(xiàng)改革“各自為政”。一些改革推進(jìn)相對(duì)滯后，而一些改革措施又快速推進(jìn)，導(dǎo)致各項(xiàng)改革之間缺乏有機(jī)配合，不僅影響改革效果，并帶來(lái)新問(wèn)題和新矛盾。

例如，基本藥物制度和收支兩條線管理等改革已在多數(shù)基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實(shí)施，但一是部分地區(qū)政府財(cái)政投入不到位，補(bǔ)償機(jī)制不完善；二是收支兩條線管理需要控制人員編制，導(dǎo)致基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人員明顯減少，主要是既往機(jī)構(gòu)為提高服務(wù)績(jī)效而聘用的優(yōu)質(zhì)人才；三是實(shí)際配送到基層的基本藥物品種不能滿(mǎn)足居民需求，導(dǎo)致相當(dāng)比例的患者流失。近2-3年到在基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就醫(yī)患者的構(gòu)成比降低了10%以上，不僅沒(méi)有實(shí)現(xiàn)小病在社區(qū)的目標(biāo)，反而患者進(jìn)一步涌向城市醫(yī)院和農(nóng)村縣醫(yī)院，醫(yī)療費(fèi)用增速并沒(méi)有得到有效控制，這與醫(yī)改緩解看病貴、看病難的目標(biāo)相悖。同時(shí)，部分基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)量銳減、收入銳減，醫(yī)務(wù)人員收入明顯降低，嚴(yán)重打擊了醫(yī)務(wù)人員的積極性，推諉病人的問(wèn)題時(shí)有發(fā)生。原因就是基本藥物制度改革與公立醫(yī)院改革、基層衛(wèi)生人力隊(duì)伍建設(shè)、基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)補(bǔ)償機(jī)制改革、政府投入增加等不同步。

又如公立醫(yī)院改革。一是醫(yī)保制度、藥品生產(chǎn)和流通領(lǐng)域、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償機(jī)制等改革沒(méi)有同步推進(jìn)，要么過(guò)度提供服務(wù)的行為一如既往，要么醫(yī)生缺乏工作積極性，推諉病人，進(jìn)一步加劇看病難。二是公立醫(yī)院管理體制改革滯后，管理職能和權(quán)力分散在多個(gè)部門(mén)，但部門(mén)間配合度不高，難以從根本上解決公立醫(yī)院存在的問(wèn)題。三是價(jià)格改革、補(bǔ)償機(jī)制改革不到位，優(yōu)質(zhì)護(hù)理等改革大幅度增加了醫(yī)務(wù)人員的工作量，醫(yī)院成本增加，但收入沒(méi)有增加，醫(yī)務(wù)人員并沒(méi)有受到鼓舞，到最后只能是局部的、形式化、甚至是“短命”的改革。四是藥品回扣問(wèn)題不解決、醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制不到位，單純推進(jìn)臨床路徑改革，醫(yī)務(wù)人員動(dòng)力不足，改革形式化問(wèn)題比較嚴(yán)重。

3、績(jī)效考核“大躍進(jìn)”

由于改革條件不具備，肯定會(huì)存在一些改革難以推進(jìn)或效果不佳，甚至產(chǎn)生新問(wèn)題和新矛盾。我們應(yīng)該承認(rèn)現(xiàn)實(shí)，應(yīng)該實(shí)事求是的評(píng)價(jià)改革。但目前一些地方政府多出政績(jī)的考慮、在各地區(qū)或部門(mén)間政績(jī)攀比及政府層層簽訂醫(yī)改責(zé)任狀的壓力下，目前不是將工作重點(diǎn)放在如何創(chuàng)造有利于改革目標(biāo)實(shí)現(xiàn)的條件、如何減少改革遇到的阻力和障礙上，而是更多的考慮如何體現(xiàn)“績(jī)效”，在條件不具備的情況下仍然推進(jìn)改革，出現(xiàn)了一些有名無(wú)實(shí)的改革，導(dǎo)致改革“形式化”和“數(shù)字化”，并出現(xiàn)“人有多大膽，數(shù)字有多高”；下級(jí)“忽悠”上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)，而部分領(lǐng)導(dǎo)為了政績(jī)，“情愿“被忽悠；報(bào)喜不報(bào)憂(yōu)，上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)不了解實(shí)情，改革績(jī)效變?yōu)?ldquo;皇帝的新衣”。

產(chǎn)生問(wèn)題的主要原因有三：

一是缺乏部門(mén)間有效合作的激勵(lì)機(jī)制，各自為政，管理上相互脫節(jié)。各部門(mén)和各級(jí)政府在管理上的部分責(zé)權(quán)不清晰，或責(zé)任不到位，衛(wèi)生管理職責(zé)在不同部門(mén)之間存在著交叉、重疊和空白，在管理上越位、錯(cuò)位與缺位并存。

二是錯(cuò)誤政績(jī)觀和片面評(píng)價(jià)改革績(jī)效。一方面，將是否開(kāi)展了工作、政策覆蓋了多少地區(qū)、受益面等容易在短期內(nèi)在數(shù)字上有明顯變化的內(nèi)容作為改革的主要績(jī)效，忽視了改革工作的質(zhì)量、老百姓的受益程度以及相關(guān)政府部門(mén)、地方政府推進(jìn)改革的努力。另一方面，評(píng)價(jià)改革績(jī)效一刀切，且一些指標(biāo)定的過(guò)高，不考慮不同地區(qū)的實(shí)際情況和客觀條件，導(dǎo)致各地區(qū)或部門(mén)政績(jī)攀比，“有條件要上，沒(méi)有條件也要上”。這只能導(dǎo)致改革虛化，甚至造假，變?yōu)榱?ldquo;數(shù)字改革”。此外，改革既受歷史影響、不能夠超脫歷史路徑進(jìn)行“天翻地覆”的變革，也受改革所處大環(huán)境影響、不能夠超脫環(huán)境孤立的推動(dòng)醫(yī)改，因此，改革是一個(gè)逐步推進(jìn)的過(guò)程，不可能一蹴而就，但卻要求在短時(shí)期內(nèi)產(chǎn)生明顯績(jī)效，嚴(yán)重違背客觀規(guī)律。

三是只看結(jié)果，不問(wèn)原因。因一些改革條件不具備或不成熟，即使一些部門(mén)或地方政府做出了很大努力，也難以達(dá)到改革目標(biāo)或績(jī)效不突出。但在評(píng)價(jià)時(shí)，不問(wèn)原因、不問(wèn)是否努力，只要“成效不佳”就會(huì)承受很大的政治和社會(huì)壓力。這導(dǎo)致一些改革在違背客觀發(fā)展規(guī)律的情況下被強(qiáng)行推進(jìn)，既是各項(xiàng)改革不能夠協(xié)調(diào)推進(jìn)的原因之一，也是一些改革形式化、數(shù)字化的主要原因。

基于此，提出如下建議：

1、統(tǒng)籌協(xié)調(diào)推進(jìn)醫(yī)改，避免醫(yī)改“大躍進(jìn)”傾向

一是除了按照中央部署推進(jìn)各項(xiàng)改革外，還要關(guān)注實(shí)現(xiàn)改革目標(biāo)需要的條件，想辦法創(chuàng)造條件、尋求減少影響改革推進(jìn)制約因素的辦法作為改革的突破口；二是改革應(yīng)遵循循序漸進(jìn)原則，遵循改革和事物發(fā)展的客觀規(guī)律，穩(wěn)中求進(jìn)，不急于求成；三是要考慮各項(xiàng)改革之間的關(guān)聯(lián)性，統(tǒng)籌推進(jìn)相關(guān)改革，使各項(xiàng)相關(guān)改革同步開(kāi)展。

2、樹(shù)立正確的績(jī)效觀

一是將是否為民辦實(shí)事、是否為民辦好事作為政府績(jī)效評(píng)價(jià)的目標(biāo)，而不是那些“數(shù)字績(jī)效”、政績(jī)工程和形象工程。二是對(duì)沒(méi)有達(dá)到改革目標(biāo)的部門(mén)和地區(qū)，要分析原因，如果是客觀條件不具備，但政府相關(guān)部門(mén)確實(shí)努力想辦法解決問(wèn)題、推動(dòng)改革，即使是沒(méi)有達(dá)到目標(biāo)，也應(yīng)該受到鼓勵(lì)，更不應(yīng)是“一刀切”的評(píng)價(jià)或排序。

3、完善政府政績(jī)的考核機(jī)制

加大監(jiān)督力度，及時(shí)發(fā)現(xiàn)各級(jí)政府和政府相關(guān)部門(mén)虛報(bào)政績(jī)的行為。對(duì)于發(fā)現(xiàn)的虛報(bào)政績(jī)行為應(yīng)給予嚴(yán)肅處罰，并建立起虛報(bào)、造假比沒(méi)有達(dá)到改革目標(biāo)更為嚴(yán)厲處罰的激勵(lì)機(jī)制，以擠掉政績(jī)中的水分，引導(dǎo)醫(yī)改扎實(shí)、穩(wěn)步推進(jìn)。