選擇一種適合中國(guó)國(guó)情的醫(yī)改方案，解決群眾看病難、看病貴矛盾，是當(dāng)前全社會(huì)關(guān)注的一個(gè)熱點(diǎn)問(wèn)題。全國(guó)政協(xié)委員、九三學(xué)社中央常委張化本認(rèn)為，這一方案應(yīng)堅(jiān)持政府主導(dǎo)與市場(chǎng)機(jī)制相結(jié)合的原則，走全民醫(yī)保、按人包費(fèi)、資源整合之路。

張化本認(rèn)為，群眾看病貴的原因首先是政府投入不足。據(jù)衛(wèi)生部公布的數(shù)據(jù)，2004年我國(guó)政府承擔(dān)費(fèi)用只占衛(wèi)生總費(fèi)用的17.1%，而個(gè)人承擔(dān)的費(fèi)用則高達(dá)53.6%，這其中很重要的一個(gè)原因是城鎮(zhèn)44.8%的人無(wú)任何醫(yī)療保障，農(nóng)村的比例則更高。其次是醫(yī)療機(jī)構(gòu)濫開(kāi)藥、濫檢查、亂收費(fèi)、藥價(jià)虛高和保費(fèi)流失等加大了醫(yī)療和醫(yī)保成本，進(jìn)而大大加重了患者的看病負(fù)擔(dān)。導(dǎo)致這種情況發(fā)生的主要原因，是一直被人們所忽視的醫(yī)療機(jī)構(gòu)自己點(diǎn)“菜”，而由別人買(mǎi)單的醫(yī)療和醫(yī)保運(yùn)作機(jī)制。這種機(jī)制使醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以憑借自身優(yōu)勢(shì)，通過(guò)“外部擴(kuò)張”，即多“點(diǎn)菜”、多收費(fèi)，而不是通過(guò)“內(nèi)部挖潛”來(lái)提高效益。由于醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥改革中處于既是醫(yī)?；鸬摹笆亻T(mén)人”，又是藥品市場(chǎng)的壟斷者，更是醫(yī)療制度改革的直接參與者的關(guān)鍵地位，因此如果不改變這種機(jī)制，就會(huì)讓醫(yī)藥市場(chǎng)規(guī)律失靈，就會(huì)使醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)對(duì)做好預(yù)防保健工作沒(méi)有積極性，就會(huì)永遠(yuǎn)走不出要么政府不堪重負(fù)、要么患者不堪重負(fù)的醫(yī)療和醫(yī)保怪圈。群眾看病難的原因，并不是我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生資源不足，而是醫(yī)療衛(wèi)生資源和病人資源分布不合理，而又無(wú)法合理、有效流動(dòng)的原因，則是因?yàn)槿珖?guó)已有的29萬(wàn)家城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和城市大小醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基本上都不是“一家人”。由于城鄉(xiāng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間，城市社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與大醫(yī)院之間缺乏內(nèi)在的一體化關(guān)系，使得彼此之間無(wú)法根據(jù)實(shí)際需要對(duì)資源進(jìn)行靈活調(diào)整和轉(zhuǎn)移。實(shí)際上，在全國(guó)發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生工作中普遍存在且一直無(wú)法解決的“雙向轉(zhuǎn)診”難題主要是這個(gè)原因造成的。

張化本指出，解決群眾看病貴、看病難問(wèn)題，首要的是政府要履行公共服務(wù)職能、增加醫(yī)療衛(wèi)生投入。接下來(lái)要解決的就是如何用好這筆錢(qián)，使有限的投入產(chǎn)生最大的效益。鑒于前一階段醫(yī)改過(guò)度市場(chǎng)化傾向違反了醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的規(guī)律和醫(yī)患雙方信息不對(duì)稱(chēng)的特點(diǎn)，有人提出通過(guò)財(cái)政補(bǔ)貼形式將政府資金直接投入到社區(qū)等基本衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，使居民獲得免費(fèi)或低費(fèi)的基本衛(wèi)生保健服務(wù)，以解決群眾看病貴、看病難問(wèn)題。這種行政主導(dǎo)的方式誠(chéng)然可以體現(xiàn)公平、控制費(fèi)用，但卻可能以犧牲效率為代價(jià)。如果醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和費(fèi)用由政府直接包辦包攬，很容易產(chǎn)生“大鍋飯”效率低下的弊端，出現(xiàn)諸如醫(yī)院看病排隊(duì)、服務(wù)水平下降，患者小病大養(yǎng)、浪費(fèi)醫(yī)藥資源等問(wèn)題。正是這個(gè)原因，使曾經(jīng)執(zhí)行幾十年的中國(guó)高福利公費(fèi)醫(yī)療，最終不得不被1998年患者高自費(fèi)比例的國(guó)家醫(yī)改新方案所取代。所以，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)既要講公平，也要講效率。特別是在我們這樣一個(gè)人口多、底子薄、仍處于社會(huì)主義初級(jí)階段的大國(guó)，如果只講公平不講效率，公平也將難以為繼。既講公平又講效率，就要堅(jiān)持政府主導(dǎo)與市場(chǎng)機(jī)制相結(jié)合的原則。政府主導(dǎo)并不等于政府主辦，不等于政府投資包辦醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。政府的職責(zé)應(yīng)該是把握方向，保證投入，制定規(guī)劃與政策，加強(qiáng)引導(dǎo)與監(jiān)管。市場(chǎng)機(jī)制也不等于市場(chǎng)化，而是立足于醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的特點(diǎn)，吸納市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)中有利于提高效率而又能夠保證公平的做法。實(shí)行政府主導(dǎo)與市場(chǎng)機(jī)制相結(jié)合的醫(yī)改方案，主要應(yīng)做好三件事。一是政府增加投入，大力推進(jìn)國(guó)家拿大頭、個(gè)人拿小頭的社會(huì)保險(xiǎn)和社會(huì)救助、商業(yè)保險(xiǎn)三位一體的醫(yī)保制度建設(shè)，盡快實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保；二是對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實(shí)行按人頭包預(yù)防保健與疾病診療醫(yī)保費(fèi)用的制度，超支不補(bǔ)，結(jié)余歸己，使醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)增加收益的方式由“外部擴(kuò)張”向“內(nèi)部挖潛”轉(zhuǎn)變，由重治療輕預(yù)防向治療與預(yù)防并重轉(zhuǎn)變；三是以市場(chǎng)機(jī)制為手段鼓勵(lì)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)相互兼并組成各種有預(yù)防保健與疾病診治雙層服務(wù)體系的醫(yī)療集團(tuán)。

張化本建議，推薦政府主導(dǎo)與市場(chǎng)機(jī)制相結(jié)合醫(yī)改探索的“四一三”模式。由科技部批準(zhǔn)立項(xiàng)的國(guó)家軟科學(xué)“四一三”醫(yī)保幫困課題組曾提出了一個(gè)“四定一自由三付費(fèi)”的健康保險(xiǎn)模式，簡(jiǎn)稱(chēng)“四一三”醫(yī)保模式，主要內(nèi)容是：1.四定。即將所有參保人的醫(yī)保費(fèi)用連同醫(yī)保責(zé)任按人頭包干給具備一定條件的首診定點(diǎn)醫(yī)院，費(fèi)用超支不補(bǔ)，結(jié)余歸醫(yī)院（在具體操作上有四定：定首診定點(diǎn)醫(yī)院、定醫(yī)保費(fèi)用、定醫(yī)保質(zhì)量、定醫(yī)院定點(diǎn)人數(shù)規(guī)模）。其目的是變醫(yī)院點(diǎn)“菜”別人買(mǎi)單為醫(yī)院點(diǎn)“菜”醫(yī)院自己買(mǎi)單，促使醫(yī)院不該點(diǎn)的“菜”自覺(jué)不去亂點(diǎn)，從而有效控制資源浪費(fèi)和流失。2.一自由。即允許參保人如對(duì)首診定點(diǎn)醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量不滿(mǎn)意，有定期（一般每年一次）重新選擇其它醫(yī)院定點(diǎn)的自由，任何單位和個(gè)人不得干涉。其目的是促使醫(yī)院該點(diǎn)的“菜”必須點(diǎn)，從而確保參?；颊叩尼t(yī)療服務(wù)質(zhì)量。3.三付費(fèi)。即參保患者就診，由定點(diǎn)醫(yī)院、患者本人、政府或醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)三方共同支付費(fèi)用。由醫(yī)院出大頭、患者出小頭、政府或醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)支付因自然災(zāi)害等導(dǎo)致參保人群體致病致傷定點(diǎn)醫(yī)院無(wú)力承擔(dān)的特殊費(fèi)用。其目的是讓患者在看得起病的同時(shí)要有費(fèi)用意識(shí)；讓醫(yī)院在有費(fèi)用意識(shí)的同時(shí)又不至于因無(wú)法抗拒的外部原因?qū)⑨t(yī)院壓垮。在此基礎(chǔ)上，他們又提出了一個(gè)模式，主要內(nèi)容是：1.在省會(huì)和省會(huì)以上城市建立若干緊密型醫(yī)院集團(tuán)，其分支機(jī)構(gòu)和服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)應(yīng)自上而下延伸到城市社區(qū)及至鄉(xiāng)村，最后在全國(guó)建立起若干家像中國(guó)電信和中國(guó)聯(lián)通一樣的超大型的緊密型醫(yī)院集團(tuán)。2.由政府將當(dāng)?shù)鼐用竦念A(yù)防保健費(fèi)用連同大小病的醫(yī)保費(fèi)用打包，按人頭包干給當(dāng)?shù)氐尼t(yī)院集團(tuán)，費(fèi)用超支不補(bǔ)，節(jié)余歸醫(yī)院集團(tuán)。由政府與醫(yī)院集團(tuán)簽訂醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)責(zé)任合同，包括服務(wù)范圍和質(zhì)量等。3.居民對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量不滿(mǎn)意可定期重新選擇其它醫(yī)院集團(tuán)做醫(yī)保定點(diǎn)的醫(yī)院。該方案的主要優(yōu)點(diǎn)，一是能節(jié)約大量的醫(yī)療衛(wèi)生資源，從而在大幅度提高國(guó)民健康保障水平的同時(shí)降低國(guó)家財(cái)政負(fù)擔(dān)。因該方案是由政府將當(dāng)?shù)鼐用竦念A(yù)防保健費(fèi)用連同大小病的醫(yī)保費(fèi)用打包，按人頭包干給當(dāng)?shù)氐尼t(yī)院集團(tuán)，費(fèi)用超支不補(bǔ)，結(jié)余歸醫(yī)院集團(tuán)，從而讓醫(yī)院集團(tuán)自己點(diǎn)“菜”自己買(mǎi)單，那么濫開(kāi)藥、濫檢查、亂收費(fèi)、藥價(jià)虛高和保費(fèi)流失等違規(guī)現(xiàn)象將會(huì)得到有效地控制，從而大幅度降低醫(yī)療和醫(yī)保成本。“四一三”醫(yī)保試點(diǎn)證明，如讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)自己點(diǎn)“菜”自己買(mǎi)單，醫(yī)療和醫(yī)保成本降幅可高達(dá)50%～70%，如按有關(guān)部門(mén)測(cè)算結(jié)果，全國(guó)醫(yī)改需由財(cái)政投資2600多億元，按此方案就相當(dāng)財(cái)政投資5000多億元，那么中國(guó)實(shí)行全民醫(yī)保就更有資金保障了。二是能盤(pán)活大量閑置的醫(yī)療衛(wèi)生資源。因該方案是通過(guò)組建若干醫(yī)院集團(tuán)，讓更多的城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和城市大小醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)成為“一家人”，醫(yī)療衛(wèi)生資源和病人資源的流動(dòng)就沒(méi)有機(jī)制和體制上的障礙，長(zhǎng)期以來(lái)無(wú)法解決的“雙向轉(zhuǎn)診”難題就會(huì)迎刃而解；同時(shí)，醫(yī)療衛(wèi)生的“三下鄉(xiāng)”就無(wú)需政府動(dòng)員，而成為醫(yī)院集團(tuán)的自覺(jué)行動(dòng)。三是能促使醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)提高服務(wù)效果和質(zhì)量，讓廣大城鄉(xiāng)居民獲得優(yōu)質(zhì)、方便的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。因該方案是把預(yù)防保健和大小病治療的費(fèi)用和責(zé)任同時(shí)按人頭包干給醫(yī)院集團(tuán)；如居民不滿(mǎn)意有定期重新選擇其它醫(yī)院集團(tuán)醫(yī)保定點(diǎn)的自由；同時(shí)還規(guī)定，如居民在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院集團(tuán)醫(yī)保定點(diǎn)人數(shù)達(dá)不到規(guī)定規(guī)模，則取消當(dāng)?shù)蒯t(yī)院集團(tuán)當(dāng)年的醫(yī)保定點(diǎn)資格。這樣產(chǎn)生的效果是：1.為了讓居民少生病、不生病，從而少花醫(yī)院集團(tuán)的錢(qián)，醫(yī)院集團(tuán)會(huì)自覺(jué)做好疾病預(yù)防和健康教育等工作。2.為了爭(zhēng)取更多的人醫(yī)保定點(diǎn)，從而吸引更多的預(yù)防保健和醫(yī)療保險(xiǎn)人頭費(fèi)用，醫(yī)院集團(tuán)必須改進(jìn)服務(wù)方式，提高服務(wù)質(zhì)量。