公平性是指公正、平等地分配各種可利用的衛(wèi)生資源，使所有人都能有相同的機會從中受益。有效性是指為滿足需要而提供的服務與預期結果的接近程度，或者說是根據(jù)需要將服務的過程和結果最大化的程度。服務包含兩個有效性的元素:技術服務和人際服務。
“你下餐館點菜，由別人替你買單，你會不會無所顧忌放開胃口點菜？”出席全國政協(xié)十屆五次會議的全國政協(xié)委員、九三學社中央?yún)⒄h政部部長張化本問道。張化本解釋說:“現(xiàn)在醫(yī)院診療就是這樣。醫(yī)生決定著患者需要做什么檢查和治療，就像‘點菜’，而由于信息不對稱，患者往往沒有選擇機會，只能照單付費。這樣的運作機制，不就是醫(yī)療機構自己‘點菜’而由——患者、政府和用人單位買單嗎？”
張化本說，當然，群眾看病貴、看病難的原因首先是政府投入不足。但是“我點菜，你買單”的運行機制，使得醫(yī)院有了足夠強烈的濫開藥、濫檢查、亂收費的利益沖動，能夠靠多收費而獲得利潤，誰還會費心思去降低成本呢？任何行業(yè)如果是自己“點菜”別人買單，其市場規(guī)律都會失靈，醫(yī)藥市場也不例外。結果是:醫(yī)療衛(wèi)生機構對做好預防保健工作沒有積極性，過度診療造成的政府和患者不堪重負的狀況難以扭轉。
“大鍋飯”機制容易引發(fā)效率低下弊端
現(xiàn)在，政府為解決群眾看病貴、看病難問題，提出建立社區(qū)衛(wèi)生服務與大醫(yī)院兩級醫(yī)療體系的方案，社區(qū)衛(wèi)生服務的成本費用由政府承擔，社區(qū)衛(wèi)生服務機構及人員的收入與診療收費脫鉤。這樣，雖然還是醫(yī)生“點菜”，但這“菜”自己吃不成，于是消除了“多點菜”的動機。
但是，這種做法又難以避免“大鍋飯”帶來的服務冷漠、效率低下的弊端，同時，社區(qū)衛(wèi)生服務機構對主動上門服務、積極預防疾病仍難有內在動力，縱容病人小病大養(yǎng)、一人醫(yī)保全家吃藥等問題仍難以控制。正是這個原因，使得曾經執(zhí)行了幾十年的高福利的公費醫(yī)療，最終不得不在1998年被高自費比例的醫(yī)保方案所取代。也還是這個原因，至今社保部門對于衛(wèi)生部門提出的給予社區(qū)看病報銷優(yōu)惠的建議顧慮重重，猶豫不決。
“公益”與“效率”可以兼顧
張化本認為，在我們這樣一個人口多、底子薄，仍處于社會主義初級階段的大國，要想既講公益又講效率，就要堅持政府主導與市場機制相結合的原則。
政府主導并不等于政府包辦，市場機制也不等于市場化。張化本指出，首要的一點是政府要履行公共服務職能、增加醫(yī)療衛(wèi)生投入。接下來要解決的就是如何用好這筆錢，使有限的投入產生最大的效益。
據(jù)張化本介紹，由科技部批準立項的國家軟科學“四一三”醫(yī)保幫困課題組曾提出了一個健康保險模式，并且最近又在這一基礎上有所發(fā)展。其具體內容大體是:在省會和省會以上城市建立若干緊密型醫(yī)院集團，其分支機構和服務網點自上而下延伸到城市社區(qū)乃至鄉(xiāng)村，由政府將當?shù)鼐用竦念A防保健費和醫(yī)保費按人頭包干給當?shù)氐尼t(yī)院集團，費用超支不補，結余歸集團。而參保人有定期重新選擇更好的定點集團的自由，醫(yī)藥集團只有爭取到一定規(guī)模的參保人數(shù)，才能獲得運行資格。這一模式的核心目的，一是讓醫(yī)療機構自己“點菜”，自己“買單”。也就是說，預防工作搞得好，醫(yī)藥費用降下來，集團才能多獲利，從而消除了重治輕防、過度診療的利益動機；二是城市大醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務機構成為了“一家人”，長期以來因爭奪病源無法解決的“雙向轉診”難題迎刃而解；三是由于參保人員可自由選擇不同的定點集團，各集團之間形成競爭關系，也就從利益上促使醫(yī)院集團向參保人員提供更好的醫(yī)療衛(wèi)生保健服務。有了上述三點，再加上政府各項配套的監(jiān)督、管理機制，既可節(jié)約醫(yī)療資源，同時服務質量也能有所保證。
張化本介紹說，“四一三”醫(yī)保試點證明，這一模式可使醫(yī)療和醫(yī)保成本降幅高達50％－70％。他建議，對這一符合醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)規(guī)律和政府主導與市場機制相結合原則的醫(yī)改模式，政府有關部門應當組織力量研究完善，盡快實施。
