2009年3月17日中共中央、國(guó)務(wù)院頒布的《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》（以下簡(jiǎn)稱《意見》）指出，深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的總體目標(biāo)之一，是到2011年基本公共衛(wèi)生服務(wù)得到普及，到2020年普遍建立比較完善的公共衛(wèi)生服務(wù)體系；并提出“促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)逐步均等化”是近期著力抓好、并力爭(zhēng)在近期取得明顯成效的五項(xiàng)重點(diǎn)改革之一。

目前該項(xiàng)政策推進(jìn)過(guò)程中可能會(huì)面臨以下問(wèn)題：

1、部分地區(qū)政府經(jīng)費(fèi)難以按時(shí)到位，影響到基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化政策的推進(jìn)

基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)主要由地方政府承擔(dān)，中央通過(guò)一般性轉(zhuǎn)移支付和專項(xiàng)轉(zhuǎn)移支付對(duì)困難地區(qū)給予補(bǔ)助。但目前由于多項(xiàng)社會(huì)保障以及多項(xiàng)醫(yī)療衛(wèi)生改革政策同步推進(jìn)，需要地方政府拿出大量資金，相當(dāng)比例的地區(qū)受財(cái)力影響，財(cái)政負(fù)擔(dān)不起或不愿意負(fù)擔(dān)基本公共衛(wèi)生資金，可能地方政府資金難以按時(shí)、足額到位，尤其是在農(nóng)村地區(qū)和經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)，這將嚴(yán)重影響到基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化政策目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。

2、資金利用效率有待改善

在資金使用方面目前面臨三大急需解決的問(wèn)題。一是在沒有這項(xiàng)政策之前各個(gè)地區(qū)已經(jīng)開展了一些基本公共衛(wèi)生服務(wù)，如計(jì)劃免疫、健康教育、傳染病防治、兒童保健、婦幼保健等。但與此次政策規(guī)定的《國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目》相比，一方面開展的項(xiàng)目數(shù)量少，諸如老年保健、重性精神病管理、慢性病管理等服務(wù)項(xiàng)目在多數(shù)地區(qū)尚未開展，另一方面很多服務(wù)的質(zhì)量不高，如健康教育流于形式、健康檔案成為“死”檔、很多農(nóng)村地區(qū)兒童保健和婦幼保健在數(shù)量和質(zhì)量上均難以達(dá)到基本要求。目前一些地區(qū)名義上在推進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)，實(shí)際上沒有制定新的實(shí)施方案，只是在開展原有的工作，并沒有借此契機(jī)將基本公共衛(wèi)生服務(wù)在原有工作的基礎(chǔ)上使數(shù)量和質(zhì)量有所改善。二是促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)逐步均等化的重點(diǎn)是“促進(jìn)逐步均等化”，實(shí)現(xiàn)目標(biāo)的關(guān)鍵是采取措施逐步縮小城鄉(xiāng)差距。但目前一些地區(qū)對(duì)縮小基本公共衛(wèi)生服務(wù)提供的城鄉(xiāng)差距重視不夠，缺乏有效措施。受分級(jí)財(cái)政體制以及行政管理體制的影響，仍然是城鄉(xiāng)分治。三是推進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)政策的關(guān)鍵在于基層，除了改善服務(wù)提供能力外，還要解決目前基層衛(wèi)生服務(wù)提供者，尤其是農(nóng)村地區(qū)村醫(yī)補(bǔ)償不到位的問(wèn)題。

3、對(duì)基本公共衛(wèi)生服務(wù)提供者的激勵(lì)機(jī)制和約束機(jī)制有待完善

如何有效激勵(lì)和約束提供者按照政府的要求和規(guī)定開展工作，是促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)逐步均等化政策目標(biāo)實(shí)現(xiàn)的關(guān)鍵。需要建立合理的考核指標(biāo)體系，同時(shí)要加大監(jiān)管和考核力度，并嚴(yán)格按照績(jī)效考核結(jié)果分配資金。但目前政策所需要的條件不完全具備，使推行該政策面臨很大挑戰(zhàn)。一是如何保證績(jī)效評(píng)估所需信息的真實(shí)性。根據(jù)既往經(jīng)驗(yàn)，一些地區(qū)受到管理能力和管理經(jīng)費(fèi)等限制，僅根據(jù)提供者提供的信息進(jìn)行考核，而提供者出于自身利益的考慮，有時(shí)會(huì)提供有偏向甚至是不真實(shí)的信息。如果根據(jù)這種信息分配資金，將帶來(lái)負(fù)向激勵(lì)（鼓勵(lì)造假）。二是政府或政府下屬管理機(jī)構(gòu)能否保證對(duì)不同的提供者“一視同仁”，完全按照規(guī)定操作。但目前在基層特有的情法結(jié)合處理事物的方式，將會(huì)使得考核效果以及激勵(lì)機(jī)制的效果大打折扣。三是監(jiān)督不到位、獎(jiǎng)懲機(jī)制沒有發(fā)揮有效的作用，導(dǎo)致違規(guī)成本過(guò)低，難以保證政策的有效實(shí)施。

4、政策實(shí)施的監(jiān)管力度有待加強(qiáng)

目前的主要問(wèn)題是監(jiān)督缺位，造成有制度但不被執(zhí)行或不能保證有效執(zhí)行。結(jié)果影響到政策目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。

為此，提出如下建議：

1、建立健全基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)的財(cái)政保障機(jī)制

應(yīng)針對(duì)在政府經(jīng)費(fèi)投入方面存在著操作不規(guī)范、受人為因素影響等問(wèn)題采取措施。將政府的籌資責(zé)任以制度的形式固定下來(lái)。建議建立政府資金及時(shí)、足額到位的保證制度，規(guī)定中央政府和各級(jí)政府資金投入比例以及撥付時(shí)間，并規(guī)范支付程序。各級(jí)財(cái)政資金應(yīng)在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)足額到位，并按照支付程序及其相關(guān)規(guī)定進(jìn)行支付。此外，還應(yīng)將政府資金是否及時(shí)、足額到位納入相關(guān)政府官員的工作績(jī)效考核指標(biāo)體系中。

2、加大對(duì)地方政府基本公共衛(wèi)生服務(wù)績(jī)效的考核力度

建議對(duì)地方政府基本公共衛(wèi)生服務(wù)績(jī)效考核的重點(diǎn)放在四個(gè)方面：一是基本公共衛(wèi)生工作是否在原有的基礎(chǔ)上更進(jìn)一步，包括開展服務(wù)項(xiàng)目的增加、服務(wù)內(nèi)容的擴(kuò)展以及服務(wù)質(zhì)量的提高；二是基本公共衛(wèi)生服務(wù)提供的城鄉(xiāng)差距是否在逐年縮小，包括是否有逐步縮小城鄉(xiāng)差距的具體實(shí)施方案和措施、措施的落實(shí)情況及其相關(guān)績(jī)效；三是資金的分配與使用，是否全部用于基層公共衛(wèi)生服務(wù)以及在各級(jí)基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的分配比例和項(xiàng)目；四是是否建立起對(duì)基本公共衛(wèi)生服務(wù)提供者的有效激勵(lì)機(jī)制和約束機(jī)制，包括建立起合理考核指標(biāo)體系、是否加大監(jiān)管和考核的行政管理力度以及是否嚴(yán)格按照績(jī)效考核結(jié)果分配資金。

3、完善規(guī)范提供者行為的激勵(lì)和約束機(jī)制

一是建立起合理的績(jī)效考核指標(biāo)體系，根據(jù)工作績(jī)效給予補(bǔ)償。在現(xiàn)階段各地區(qū)應(yīng)積極探索按績(jī)效、按項(xiàng)目或打包購(gòu)買基本公共衛(wèi)生服務(wù)等補(bǔ)償方式。二是對(duì)基層衛(wèi)生工作者開展基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目應(yīng)給予足夠的補(bǔ)償，促使他們有積極性開展公共衛(wèi)生工作。三是加大對(duì)提供者行為的約束，包括加大監(jiān)管力度和獎(jiǎng)懲力度。

4、建立監(jiān)督機(jī)制，加大政策實(shí)施的指導(dǎo)和監(jiān)管力度

一是建立健全監(jiān)管制度，使監(jiān)管工作有章可循。二是建立有效的監(jiān)管機(jī)制，使監(jiān)管者確實(shí)能夠有效的行使其監(jiān)管職能。三是在建立和完善對(duì)衛(wèi)生服務(wù)提供者監(jiān)管制度的基礎(chǔ)上，加強(qiáng)對(duì)制度運(yùn)行過(guò)程、相關(guān)政策執(zhí)行和落實(shí)情況的監(jiān)督，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題。四是加大獎(jiǎng)懲力度，尤其要加大對(duì)不執(zhí)行政策違規(guī)行為的識(shí)別和懲罰力度。五是監(jiān)管形式多樣化。除了政府監(jiān)管外，還應(yīng)發(fā)揮社區(qū)群眾參與監(jiān)管的作用。在監(jiān)管形式上，各級(jí)各類監(jiān)管者可以采用不定期（突然）抽查的形式，以防造假。六是加大中央和省級(jí)層面的督導(dǎo)力度，成立由行政管理人和專家組成的中央和省級(jí)督導(dǎo)隊(duì)伍。