2015年國務(wù)院辦公廳出臺了《關(guān)于推進分級診療制度建設(shè)的指導意見》，近年來各級政府一直在推進相關(guān)工作。基層衛(wèi)生機構(gòu)診療人次不斷增加，但其所占比例卻從2007年的62.3%下降至2018年的53%，入院人次占比從2007年的28.7%下降至2018年的17.2%。究其原因，主要是政策實施過程中仍存在一些問題：

一是政策執(zhí)行的系統(tǒng)性需要加強。推進分級診療制度建設(shè)除需要提升基層服務(wù)能力外，還涉及基層薪酬制度改革、公立醫(yī)院改革、醫(yī)保支付改革、藥品集采、家庭醫(yī)生簽約等，需要協(xié)同推進，才能實現(xiàn)大醫(yī)院愿意放、基層愿意接且接得住的目標。目前各項改革推進不協(xié)同，影響到分級診療制度建設(shè)的效果。

二是基層人員激勵不足，缺乏提供服務(wù)的積極性。受事業(yè)單位工資總額限制，即使工作量和業(yè)務(wù)收入增加，也不能超出工資總額進行分配?？冃杖胫皇窃谌藛T經(jīng)費“封頂”前提下的內(nèi)部收入結(jié)構(gòu)調(diào)整，多提供服務(wù)反致單位服務(wù)量的個人收入降低。多勞不能多得，嚴重影響了積極性，表現(xiàn)為基層醫(yī)生盡量少看病、看輕病，甚至推諉病人。雖然2018年人社部等出臺的《關(guān)于完善基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)績效工資政策保障家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作的通知》，“允許突破現(xiàn)行事業(yè)單位工資調(diào)控水平”，但工資總額仍然存在，且缺乏增長機制，薪酬制度改革并沒有實質(zhì)性的突破。

三是基層服務(wù)提供能力不強，且有弱化趨勢。隨著醫(yī)改推進，基層基本公共衛(wèi)生服務(wù)和醫(yī)療服務(wù)量有較大幅度增加，但目前基層提供能力明顯不足。一方面，受收入、職業(yè)發(fā)展平臺和職稱晉升等影響，基層對人才的吸引力不強。另一方面，由于缺乏積極性，少看病、看輕病，服務(wù)技術(shù)含量不斷降低，醫(yī)療服務(wù)提供能力有弱化趨勢，對患者吸引力也進一步下降，基層更難留住和吸引人才。

四是“上下聯(lián)動”機制有待強化，醫(yī)聯(lián)體載體作用尚未有效發(fā)揮。不少地區(qū)通過行政力量推動建立了醫(yī)聯(lián)體，但一方面，高層級醫(yī)院通過做大服務(wù)量、做大業(yè)務(wù)收入獲利的運行機制并沒有從根本上得到改變，基層政策性“大鍋飯”的激勵機制與醫(yī)院不同向，一些緊密型醫(yī)聯(lián)體，反而有助于大醫(yī)院“占地盤”、做大量。另一方面，“上下聯(lián)動”機制的建設(shè)滯后于“組織建設(shè)”，存在上下“聯(lián)而未動”，存在醫(yī)聯(lián)體形式化的問題。

為此，建議：

一是加大協(xié)同治理力度。推進分級診治制度建設(shè)是復雜系統(tǒng)工程，需部門配合，政策協(xié)同推進。應(yīng)加大政府相關(guān)部門的協(xié)同力度，統(tǒng)籌推進公立醫(yī)院、基層薪酬制度、醫(yī)保支付方式等改革、加快縣級公立醫(yī)院建設(shè)、推進醫(yī)聯(lián)體建設(shè)等，多措并舉協(xié)同推進分級診療制度建設(shè)。

二是放權(quán)基層，按照兩個“允許”原則推進基層收入分配改革。在建立有效約束機制的基礎(chǔ)上，落實習總書記提出的兩個“允許”。取消基層衛(wèi)生機構(gòu)工資總額限制，因基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)量增加以及簽約服務(wù)增加的業(yè)務(wù)收入可部分用于分配。建立基層專門職稱系列，增大基層高級職稱比例，以穩(wěn)定基層隊伍并增強基層的吸引力。

三是加快推進公立醫(yī)院綜合改革，建立控成本的運行機制。加快推進臨床路徑下DRG付費為主的醫(yī)保支付方式改革，結(jié)余按規(guī)定提取各項基金后可以用于人員分配；加快推進藥品集采，切實壓低藥品耗材采購價格；調(diào)整服務(wù)價格，促使公立醫(yī)院在保證質(zhì)量前提下，主動控成本。

四是強化“上下聯(lián)動”機制，發(fā)揮醫(yī)聯(lián)體在推進分級診療中的載體作用。在保證質(zhì)量的前提下，不同層級醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)保支付標準應(yīng)同病同治同質(zhì)同價，并逐步實現(xiàn)同病的基層支付標準更高，基層報銷比例更高。加快推進家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，利用基層機構(gòu)用藥目錄擴大、延伸處方等政策吸引患者更多利用基層服務(wù)。加快推進醫(yī)聯(lián)體內(nèi)按人頭付費方式，強化“上下聯(lián)動”、以健康為中心的激勵機制，將醫(yī)聯(lián)體作為突破口，推進分級診療制度建設(shè)。（擬提交全國政協(xié)十三屆三次會議）